Posición
El desarrollo de la medicina ha permitido ampliar de manera extraordinaria las posibilidades diagnósticas y terapéuticas. Sin embargo, disponer de más opciones no significa que todas sean necesarias en todos los casos. La medicina actual afronta también el reto de determinar qué actuaciones aportan realmente valor y cuáles pueden generar costes, riesgos o molestias sin producir un beneficio proporcional.
La Medicina basada en el Valor (MBV) no consiste en reducir pruebas por sistema ni en gastar menos como fin en sí mismo. Exige orientar cada actuación hacia resultados importantes para esa persona, en relación con los recursos empleados y la carga que el proceso asistencial le impone. En el diagnóstico, una prueba aporta valor cuando la información puede cambiar una decisión clínicamente útil y mejorar los resultados que importan al paciente (1).
Esta cuestión adquiere especial importancia en personas mayores, pluripatológicas, frágiles o con condiciones limitantes de salud. En ellas, la edad cronológica no basta para decidir: importan la función, la trayectoria de salud, la esperanza de vida individual, las prioridades y preferencias, las enfermedades competidoras y si la persona pudiera aceptar y beneficiarse del tratamiento posterior (2). En este segmento de población, acumular intervenciones dirigidas a cada problema de forma aislada puede aumentar la complejidad del tratamiento y dificultar la toma de decisiones.
En este sentido, la medicina basada en valor propone precisamente situar los resultados relevantes para el paciente en el centro de las decisiones.
El beneficio para el paciente como punto de partida
Una prueba diagnóstica tiene valor cuando puede modificar una decisión clínica. Un tratamiento aporta valor cuando sus beneficios esperados justifican sus riesgos y su carga. Una consulta especializada es útil cuando contribuye a resolver una necesidad concreta. El valor diagnóstico se pierde cuando se confunde un resultado objetivo —una imagen, una cifra analítica o una lesión— con un resultado de salud. La detección solo es útil si existe una cadena plausible desde el resultado hasta una decisión que produzca un beneficio neto (3).
Esta perspectiva no significa hacer menos medicina, sino hacer una medicina más ajustada a las necesidades reales de cada persona. Para ello resulta imprescindible valorar el contexto clínico, ya que un mismo tratamiento puede ser apropiado para un paciente y poco útil para otro con diferente edad, funcionalidad, pronóstico o preferencias.
El paciente complejo es, de nuevo, un buen ejemplo de esta realidad. Cuando existen numerosas enfermedades y tratamientos, las decisiones deben priorizar aquello que puede mejorar realmente el pronóstico, la funcionalidad o la calidad de vida. Los beneficios de detectar o tratar una enfermedad pueden tardar en aparecer, mientras que las molestias y daños diagnósticos pueden ser inmediatos: desplazamientos, preparación, dolor, exposición a radiación o contraste, ansiedad, repetición de análisis, procedimientos invasivos y tratamientos derivados. Las enfermedades competidoras, la función y la expectativa de vida pueden reducir el tiempo disponible para obtener beneficio, sin que esto implique negar pruebas potenciales útiles.
La edad avanzada por sí sola no es una contraindicación. Sí lo es una decisión que ignorar si el resultado será accionable y congruente con los objetivos del paciente (2).
Criterios prácticos para una atención diagnóstica de valor
Antes de solicitar una prueba, el equipo clínico debería aclarar:
1. Qué hipótesis concreta se investiga y cuál es la probabilidad previa.
2. Qué decisión cambiaría cada posible resultado.
3. Si el paciente desea y podría asumir las pruebas y tratamientos posteriores.
4. Cuál es el beneficio esperado en supervivencia, función, síntomas o calidad de vida, y en qué plazo.
5. Qué daños, falsos positivos, hallazgos incidentales y cargas pueden iniciar la cascada.
6. Qué alternativas menos graves existen, incluida la observación con seguimiento y criterios de alarma.
La prueba se justifica cuando su utilidad esperada para las metas de esa persona supera la carga y los riesgos previsibles, no por disponibilidad tecnológica ni por rutina. Este marco coincide con la recomendación de valorar conjuntamente beneficios, daños y costes, y juzgar si los beneficios de salud justifican los daños y recursos de la prueba (4).
Conclusión
La posición más defendible es diagnosticar de forma selectiva, explicable y centrada en objetivos, no maximizar el número de pruebas ni minimizarlo indiscriminadamente. La Medicina Interna, por su visión integral, puede desempeñar un papel relevante en este modelo. Su capacidad para valorar conjuntamente enfermedades, tratamientos, riesgos y preferencias facilita una toma de decisiones que no se limita a seguir recomendaciones aisladas para cada diagnóstico.
La sostenibilidad del sistema sanitario también está relacionada con esta capacidad para seleccionar adecuadamente las intervenciones. Evitar actuaciones innecesarias permite dedicar recursos a aquellas que realmente pueden mejorar la salud de la población.
BIBLIOGRAFÍA
(1) Kuhrij L , Marang-van de Mheen PJAportar valor al proceso de diagnósticoBMJ Quality & Safety 2022; 31: 489-492. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2021-014092
(2) Eckstrom, E., Feeny, DH, Walter, LC et al. Individualización de la detección del cáncer en adultos mayores: una revisión narrativa y un marco para futuras investigaciones. J GEN INTERN MED 28 , 292–298 (2013). https://doi.org/10.1007/s11606-012-2227-x
(3) Hoffman, J.R. and Carpenter, C.R. (2017), Guarding Against Overtesting, Overdiagnosis, and Overtreatment of Older Adults: Thinking Beyond Imaging and Injuries to Weigh Harms and Benefits. J Am Geriatr Soc, 65: 903-905. https://doi.org/10.1111/jgs.14737
(4) Amir Qaseem, Patrick Alguire, Paul Dallas, et al. Appropriate Use of Screening and Diagnostic Tests to Foster High-Value, Cost-Conscious Care. Ann Intern Med.2012;156:147-149. [Epub 17 January 2012]. doi:10.7326/0003-4819-156-2-201201170-00011